Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe): como achar a causa raiz de verdade

O diagrama de Ishikawa (também chamado de espinha de peixe ou diagrama de causa e efeito) é uma ferramenta de análise que organiza, num desenho simples, todas as causas possíveis de um problema: o efeito fica na "cabeça" do peixe, e as causas se distribuem pelas "espinhas", agrupadas em seis categorias que começam com M: método, máquina, material, mão de obra, medição e meio ambiente. Criado por Kaoru Ishikawa no controle de qualidade japonês, ele existe pra vencer o vício universal das empresas diante de um problema: agarrar a primeira explicação que aparece e sair "consertando" o sintoma.

O valor do diagrama não está no desenho, está na disciplina que ele impõe: as seis espinhas obrigam o time a varrer territórios onde ninguém olharia. O refugo que "obviamente é culpa do operador novo" (mão de obra) revela, na varredura completa, um lote de matéria-prima fora de faixa (material) processado com o instrumento descalibrado (medição). Sem a espinha, o operador levava a bronca e o problema voltava mês que vem.

Os 6 Ms, com as perguntas que cada um dispara

Uma nota honesta sobre a categoria "mão de obra": ela é a mais citada nas reuniões e a menos raiz de todas. Na esmagadora maioria dos casos, o erro humano é sintoma de um método frouxo, um padrão que não existe ou uma medição ambígua. Desconfie de toda investigação que termina em "falta de atenção": gente desatenta em processo à prova de erro não produz defeito. É o mesmo princípio do kaizen: o alvo é o processo, nunca a pessoa.

Um exemplo completo: o atraso de entrega recorrente

Problema na cabeça do peixe, com número: "23% das entregas atrasaram no trimestre". O time varre as espinhas: Método: prazo prometido pelo vendedor sem consultar a carga da fábrica; sequenciamento refeito a cada pedido urgente. Máquina: o gargalo (a dobradeira) parou duas vezes sem manutenção programada. Material: chapa de um fornecedor atrasou 3 vezes no período. Mão de obra: férias do único operador treinado na dobradeira. Medição: ninguém media atraso por causa, então cada área culpava a outra. Meio ambiente: expedição dividindo espaço com estoque, carregamento lento. Com a espinha cheia e os DADOS na mesa (quais pedidos, que datas, que causas), três causas concentravam quase tudo: promessa sem consulta à capacidade, gargalo sem preventiva, fornecedor problemático. Cada uma desceu pelos 5 porquês e virou ação com dono: régua de prazo integrada ao PCP, plano de manutenção da dobradeira, segundo fornecedor homologado. O atraso caiu pra 6% em dois trimestres. Nenhuma das três ações teria saído da explicação original da reunião, que era, claro, "culpa da produção".

O kit completo: Ishikawa + 5 porquês + Pareto

As três ferramentas clássicas da causa raiz trabalham em sequência: o Pareto escolhe QUAL problema atacar (80% da dor vem de 20% das causas: ataque as gordas), o Ishikawa abre o leque de causas possíveis do problema escolhido, e os 5 porquês descem à raiz de cada causa provável (por que a dobradeira parou? correia gasta. Por que gasta? nunca trocada. Por que nunca? não há plano. A raiz é "não há plano", não "correia"). O resultado alimenta um giro de PDCA: a causa vira mudança, a mudança vira medição, a medição confirma (ou não) e padroniza. É o motor de melhoria da gestão da qualidade inteiro, com três desenhos e zero software.

Os erros que anulam a ferramenta

Quatro clássicos: a espinha de opinião (montada sem nenhum dado; vira palpite bem formatado: leve números, fotos e registros pra reunião), a espinha de culpado (a investigação já começa sabendo a resposta e o desenho só decora a acusação), a espinha sem descida (o diagrama fica lindo na parede e nenhuma causa vira ação com dono e prazo) e a espinha solitária (montada por uma pessoa só no escritório; a ferramenta é de GRUPO, e o operador que convive com o problema enxerga espinhas que o gerente não imagina, o velho oitavo desperdício do lean: talento não ouvido). Diagrama bom termina feio de tanto post-it e bonito de resultado.

E se o problema recorrente da sua empresa é comercial (orçamento que não chega, proposta que não responde), a espinha também funciona, e a primeira varredura eu faço de graça: a análise gratuita investiga em até 2 dias úteis as causas de o seu site não gerar pedidos, categoria por categoria, com as ações apontadas.

Perguntas frequentes